行政复议申请书

　　申请人：（①申请人是单位的，写明单位全称；②申请人是个人的，写明姓名、性别、出生年月日、职业、住址、身份证号及联系电话等基本情况）

　　地　址：（申请人为个人的不填此项），邮政编码：

　　法定代表人\代表人：（法人单位选择法定代表人，非法人单位选择代表人，申请人为个人的不填此项），职务：　　　　联系电话：

　　委托代理人：（写明姓名、职务、联系电话）

　　被申请人：（做出具体行政行为的环保分局全称）

　　地址：

　　法定代表人：        职务

　　复议请求：（撤销或变更被申请人做出的具体行政行为、确认某项具体行政行为违法等）

　　事实及理由：

　　（写明提出复议请求的事实、证据及法律依据等）

附件：

1、复议申请书副本一份。

　　2、申请人身份证明材料。（①申请人为单位的，应提供营业执照复印件并加盖申请人公章；②申请人为个人的，应提供申请人身份证复印件并由申请人签名）

3、委托代理人授权委托书一份。（法定代表人或申请人本人参与复议程序且无委托代理人的不提供）

4、代理人身份证复印件一份。（法定代表人或申请人本人参与复议程序且无委托代理人的不提供）

5、环保行政主管部门做出具体行政行为的相关证据材料复印件一份。（包括行政处罚决定书、排污费缴费通知书、建设项目环境影响评价文件不予审批决定书或其它相关行政行为的文书等）

6、其它相关的证据材料

　　申请人：　　　　　　　　　　　　　　　　  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  年  月  日